คงจะไม่มีวิธีไหนที่เราจะสามารถสัมผัสกับจุดเด่นจุดด้อยและประสิทธิภาพของระบบสาธารณะสุขได้ดีเท่ากับเมื่อตัวเราเองล้มป่วยลงและต้องเดิมพันชีวิตและสุขภาพของเรากับมัน

วันนี้ขอแนะนำหนังสือดีอ่านสนุกชื่อ “The Healing of America: a Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care” ที่มีข้อคิดและบทเรียนดีๆ มากมายหลังจากที่ผู้เขียน T.R. Reid ได้ตัดสินใจออกตระเวนหาหมอทั่วโลกเพื่อค้นหา “ระบบสาธารณสุขในฝัน” ที่มีประสิทธิภาพ มีราคาย่อมเยา และมีความเป็นธรรม

มันน่าทึ่งที่ปัญหาหัวไหล่ปัญหาเดียวนี้ของ T.R. Reid สามารถถูกวินิจฉัยและรักษาบำบัดด้วยวิธีที่แตกต่างกันสุดขั้วในแต่ละประเทศ ตั้งแต่คำแนะนำจากหมอ hi-tech เสนอให้ผ่าตัดแพงๆ แบบ “Total Arthroplasty” ไปจนถึงการนวดแผนโบราณกับจิบชาแบบอายุรเวทในประเทศอินเดียที่ราคาย่อมเยา  อีกทั้งรายละเอียดต่างๆ ก่อนเข้าถึงตัวหมอ เช่น การรอคิวและการใช้ประกันสุขภาพก็แตกต่างกันลิบลับ

ความหลากหลายของคุณภาพ ประสิทธิภาพ ราคา และความแฟร์ของระบบสาธารณสุขทั่วโลกที่หนังสือเล่มนี้กล่าวถึงทำให้เราฉุกคิดได้ว่าถ้าสมมุติว่ามีเด็กคนหนึ่งที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงที่การแพทย์สามารถรักษาได้  ทำไมชะตาชีวิตของเด็กคนนี้ถึงจะต้องมาเดิมพันกับการที่แค่ว่าเขาเกิดมาเป็นพลเมืองของชาติใดด้วย (เลือกไม่ได้)  หากโชคดีเกิดมาในประเทศที่ระบบสาธารณสุขให้น้ำหนักกับความแฟร์มากหน่อย เด็กคนนี้ก็จะมีชีวิตรอดและสามารถใช้ชีวิตได้อย่างมีความสุขแม้ว่าพ่อแม่ของเขาจะไม่มีเงินเลยสักแดงและไม่มีเส้นสายกับคุณหมอชื่อดัง  แต่หากเด็กคนนี้โชคร้ายเกิดมาในสังคมที่ระบบสาธารณสุขที่ไม่ดีและไม่แฟร์เท่า (หรือไม่มีเลย…) เขาจะเสียชีวิตแบบที่ไม่มีใครแยแสและไม่มีใครช่วยได้

ผู้เขียนคิดว่าหนังสือเล่มนี้น่าอ่านมากสำหรับใครที่สนใจการพัฒนาระบบสาธารณสุขเพราะว่า T.R. Reid พบว่าแม้จะไม่มีระบบไหนเลยที่ดีเลิศในทุกๆ มิติแต่ในภาพรวมแล้วมันพอมีหลักฐานค่อนข้างชัดเจนว่าระบบแบบไหนก่อให้เกิดผลลัพธ์แนวไหน และมีหลักฐานพอที่จะแสดงให้เห็นว่าคนส่วนมากมักเข้าใจอะไรผิดๆ เกี่ยวกับระบบสาธารณสุขในต่างแดน

1. ชาติรวยที่สุด ≠ คนมีสุขภาพดีที่สุด

จุดเริ่มต้นของการเดินทางของ T.R. Reid คือความไม่พอใจกับระบบสาธารณสุขในประเทศสหรัฐฯอเมริกาบ้านเกิดของตน  คนส่วนมากที่ไม่ได้ติดตามวงการสาธารณสุขจะไม่ทราบว่าระบบสาธารณสุขของประเทศสหรัฐฯอเมริกานั้นมีปัญหาเรื้อรังมากถึงขั้นดูตัวเลขสุขภาพแล้วไม่น่าเชื่อว่าเป็นตัวเลขจากประเทศที่มั่งคั่งที่สุดในโลก

สิ่งที่น่าฉงนที่สุดคือระบบสาธารณสุขของสหรัฐฯ นั้นมีค่าใช้จ่ายสูงและให้บริการทางสุขภาพมาก แต่ผลลัพธ์ทางสุขภาพกลับสู้หลายประเทศรุ่นน้องไม่ได้เลย  ดังตัวอย่างในตารางด้านบน อัตราตายทารกถือว่าสูงจนน่าเกลียด  อายุคาดเฉลี่ยค่อนข้างต่ำทั้งๆ ที่ค่าใช้จ่ายต่อหัวสูงเกินสองเท่าของประเทศอื่นๆ  ยิ่งไปกว่านั้น ประกันสุขภาพของสหรัฐฯ ยังไม่ครอบคลุมประชากรทุกคนอีกด้วย

ด้วยเหตุนี้ T.R. Reid จึงออกตระเวนหาหมอทั่วโลกเพื่อรักษาปัญหาหัวไหล่ของเขาและทำการบันทึกจุดเด่นจุดด้อยของระบบสาธารณสุขหลายๆ แบบในโลก

2. หลากสังคมหลากระบบ

จากการท่องโลกหาหมอ T.R. Reid สรุปว่าระบบสาธารณสุขทั่วโลกสามารถถูกแบ่งออกเป็น 4 ประเภทแบบคร่าวๆ หยาบๆ :

1. ระบบ Bismarck – เป็นระบบที่ผู้จ้างงานเป็นผู้ไฟแนนซ์ประกันสุขภาพ บริษัทประกัน แพทย์ผู้ให้บริการและโรงพยาบาลส่วนมากบริหารโดยภาคเอกชน  ยกตัวอย่างเช่น ประเทศเยอรมัน ฝรั่งเศส ญี่ปุ่น และสวิตเซอร์แลนด์
2. ระบบ Beveridge – เป็นระบบที่ไฟแนนซ์ด้วยเงินภาษีจากส่วนกลาง มีรัฐบาลเป็นผู้กำกับกำหนดประกันสุขภาพและมีรัฐบาลเป็นผู้จ้างแพทย์ที่ทำงานในโรงพยาบาลรัฐ   ยกตัวอย่างเช่น ประเทศอังกฤษสมัยก่อน และ คิวบา
3. ระบบ National Health Insurance – เป็นระบบที่ไฟแนนซ์ด้วยเงินภาษีส่วนกลาง มีรัฐบาลเป็นผู้กำกับกำหนดประกันสุขภาพแต่เพียงผู้เดียว ฝ่ายเอกชนเป็นผู้ให้บริการ  ยกตัวอย่างเช่น ประเทศแคนาดา อังกฤษยุคหลัง และ ไต้หวัน
4. ระบบ Out-of-Pocket – เป็นระบบที่เอกชนเป็นหลัก ตัวใครตัวมัน ไม่มีประกันสุขภาพรัฐบาลหรือมี แต่มีแต่มีไม่ทั่วถึง ยกตัวอย่างเช่น ประเทศอินเดียและอีกหลายๆ ประเทศที่ด้อยหรือกำลังพัฒนา

ในบทความนี้ ผู้เขียนจะคัดเอาบทเรียนที่ได้จากสี่ประเทศตัวอย่างมาให้ผู้อ่านดู

3. จุดเด่นของฝรั่งเศสและญี่ปุ่น

คนฝรั่งเศสเขาเชื่อกันว่า “เราทุกคนเท่าเทียมกันเมื่อล้มป่วยลง” ส่วนคนญี่ปุ่นเขาเชื่อกันว่า “การจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพเป็นความรับผิดชอบของคนเรา”

ระบบ Bismarck ในประเทศฝรั่งเศสนั้นแม้ว่าจะเป็นระบบที่ผู้จ้างงานเป็นผู้ไฟแนนซ์ประกันสุขภาพของพลเมือง แต่พลเมืองจะได้ประกันนี้ติดตัวไปตลอดชีวิต  ต่างกับชะตากรรมของชาวอเมริกันโดยสิ้นเชิงที่เมื่อลาออกหรือถูกไล่ออก ซึ่งคนเหล่านี้มักจะประสบปัญหาในการหาประกันสุขภาพใหม่  จุดต่างสำคัญอีกจุดคือบริษัทประกันส่วนมากในฝรั่งเศสนั้นไม่แสวงหากำไร ไม่สามารถปฏิเสธใครได้ และไม่สามารถยกเลิกประกันหลังจากผู้ใช้บริการลาออกหรือถูกไล่ออกได้

ออฟฟิศแพทย์ที่ T.R. Reid เอาหัวไหล่ไปรักษาที่ฝรั่งเศสนั้นดูสมถะมากเมื่อเทียบกับออฟฟิศแพทย์ออร์โทพีดิกส์ที่สหรัฐฯ  แต่สิ่งที่เขาประทับใจที่สุดเห็นจะเป็นระบบการ์ดสุขภาพชองฝรั่งเศส หรือที่เรียกกันว่า “Carte Vitale” ซึ่งเป็นการ์ดที่บรรจุข้อมูลประวัติสุขภาพและข้อมูลประกันสุขภาพของผู้ป่วยทั้งหมดลงไปในการ์ดใบเดียว  ข้อดีคือทำให้ไม่ต้องเสียเวลาค้นหาประวัตินานเมื่อไปพบแพทย์ใหม่ แค่เสียบการ์ดใบเดียว จ่ายเงินผ่านการ์ดก็ได้   ข้อนี้ไม่ใช่แค่เรื่องความสะดวกสะบายอย่างเดียวแต่ยังเป็นเรื่องของการประหยัดค่าแรงงานโดยการเอาคอมพิวเตอร์มาทำงานแทนได้  ระบบสาธารณสุขที่ไม่มีระบบการ์ดเช่นนี้อย่างในสหรัฐฯ นั้นทุกคน ไม่ว่าจะคนไข้หรือแพทย์ต่างก็ปวดหัวกับการดึงข้อมูลประกันสุขภาพของผู้ป่วย มันซับซ้อน และมีรายละเอียดมากเกินควรถึงขั้นที่ว่าคลินิกส่วนใหญ่จะต้องจ้างพนักงานมาทำงานนี้โดยเฉพาะ

อีกประเทศที่มีความเชื่อที่แข็งแกร่งเกี่ยวกับสุขภาพคือประเทศญี่ปุ่น  T.R. Reid อธิบายว่ามันมีค่านิยมอย่างหนึ่งในชาวญี่ปุ่นที่เรียกว่า “personal mandate” ซึ่งก็คือความรับผิดชอบของคนเราที่จะต้องมีประกันสุขภาพ

ระบบสาธารณสุขของประเทศญี่ปุ่นเป็นระบบที่ T.R. Reid กลัวว่าจะต้องรอคิวนานและต้องจ่ายเงินค่ารักษาแพงที่สุด  ทว่าเขาคิดผิดหมดทั้งสองข้อ

ญี่ปุ่นมีระบบสาธารณสุขที่ใช้ระบบ Bismarck เช่นเดียวกับฝรั่งเศสแต่จะแตกต่างก็ตรงที่มีบริษัทประกันที่ไม่แสวงหากำไรให้เลือกแบบไม่รู้จบ (มีเกิน 3 พันบริษัทแข่งกัน…ลองนึกถึงเวลาต้องตัดสินใจเลือกรสป๊อกกี้หรือน้ำดื่มในประเทศญี่ปุ่นดู)  เหตุผลที่ราคาค่าบริการนั้นไม่แพงทั้งๆ ที่ดูเหมือนว่าระบบการจ่ายบิลอาจจะยุ่งเพราะว่ามีบริษัทประกันมากมายเป็นเพราะว่า The Ministry of Health, Labour, and Welfare นั้นใช้อำนาจตลาดของตนเป็นผู้ช่วยเจรจาเพียงผู้เดียวและทำการต่อรองราคาให้กับบริษัทประกันกว่า 3 พันบริษัท  คนญี่ปุ่นจึงมีทั้งทางเลือกและทั้งราคาที่ไม่แพงเกินจริงพร้อมๆ กันได้ในเวลาเดียวกัน

4. จุดเด่นของอังกฤษและแคนาดา

สองประเทศนี้น่าสนใจตรงที่มีแนวคิดที่ว่า “คนเราไม่ควรต้องจ่ายบิลค่ารักษาโรคใดๆ ทั้งสิ้น”  จุดนี้ถือเป็นสิ่งที่ประชาชนชาวแคนาดาภูมิใจเป็นพิเศษที่ว่าจะไม่มีชาวแคนาดาคนไหนเสียชีวิตเพียงเพราะว่าไม่มีเงินจ่ายค่ารักษาพยาบาลและจะไม่มีชาวแคนาดาคนไหนต้องล้มละลายเพียงเพราะว่าชำระค่ารักษาโรคไม่ไหว ซึ่งสองสิ่งนี้เกิดขึ้นเป็นประจำในสหรัฐฯ เพื่อนบ้านของชาวแคนาดา

อีกจุดเด่นสำคัญของระบบแบบ National Health Insurance นั้นก็คือการที่ใช้รัฐบาลเป็นผู้ดูแลระบบสาธารณสุขในเกือบทุกมิติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการทำตัวเป็น Single Payer ซึ่งสามารถทำให้การจ่ายบิลไม่ยุ่งเหยิงและไม่ศูนย์เสียประสิทธิภาพไปในระหว่างการเจรจาราคาบิลอย่างที่เป็นปัญหาอย่างมากในสหรัฐฯ

แต่ข้อจำกัดของแนวคิดและระบบแบบนี้คือการหนีไม่พ้นธรรมชาติของอุปสงค์และอุปทาน  การเข้าคิวรอพบแพทย์ยาวเป็นเดือนๆ หรือเป็นปีถือเป็นเรื่องปกติสำหรับผู้ป่วยที่อาการไม่หนักไม่ฉุกเฉินในประเทศแคนาดา  เมื่อปรึกษากับแพทย์แล้วก็ยังจะต้องไปต่ออีกคิวเพื่อรอรักษารอผ่าตัดอีก  ซึ่งมีการเล่าลือกันว่าชาวแคนาดาจำนวนมากที่ค่อนข้างมีฐานะนั้นบินลงมารักษาที่สหรัฐฯ เพื่อที่จะได้ลัดคิว

5. กำไร ≠ ประสิทธิภาพเสมอไป

ข้อคิดสำคัญที่อยากผู้อ่านติดตัวไปจากการอ่านหนังสือเล่มนี้คือมันมีหลายวิธีในการนำชาติไปสู่สังคมที่มีระบบสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพ มีราคาย่อมเยา และมีความเป็นธรรมมากขึ้น

สิ่งที่เห็นในประเทศอื่นอาจไม่เวิร์คในประเทศเรา แต่ก็ไม่ได้แปลว่าเราควรปิดกั้นแนวคิดและระบบที่แตกต่าง

บทเรียนหลักๆ ที่เห็นได้ชัดจากการเดินทางของ T.R. Reid คือความคิดแนวทุนนิยมของชาวอเมริกันที่ว่า “กำไร” ในเซ็กเตอร์สุขภาพจะนำประสิทธิภาพที่ดีกว่ามาให้เสมอนั้นไม่ถูกต้องเสมอไปและไม่นำความแฟร์มาให้ด้วย มีหลายประเทศที่บริษัทประกันแบบไม่แสวงหากำไรสามารถทำให้ประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุขออกมาดีแถมยังให้บริการคุ้มครองผู้คนได้มากกว่าและไม่น่าเลือดหรือเกี่ยงลูกค้าเท่า

ความเชื่อของชาวอเมริกันอีกอย่างคือไม่ควรให้ภาครัฐรับผิดชอบระบบสาธารณสุขมากเกินไปเพราะรัฐบาลไม่มีประสิทธิภาพในการทำงานเท่ากับการให้บริษัทต่างๆ แข่งกันเองในตลาด  ซึ่งก็ไม่จริงอีกเมื่อ T.R. Reid พบว่ายังมีหลายประเทศที่ได้ประโยชน์จากการลดค่าใช้จ่ายด้วยการใช้อำนาจตลาดของรัฐบาลเพื่อประโยชน์ของประชาชนในการต่อรองราคา และเป็นการลด administrative costs ไปในตัวอีกด้วย

6. สุขภาพ: สิทธิหรือแค่สินค้า

สุดท้ายหัวไหล่ของ T.R. Reid รักษาหายได้ด้วยระบบสาธารณสุขของประเทศที่ไม่มีใครคาดหวังมากที่สุด  จะเป็นประเทศไหนนั้นคงต้องลองไปอ่านกันเอง

แต่ข้อคิดที่สำคัญที่สุดจากหนังสือเล่มนี้ที่ผู้เขียนอยากให้ผู้อ่านได้ติดไม้ติดมือไปคือจะเห็นได้ว่ารูปแบบของระบบสาธารณสุขที่แตกต่างกันมากในโลกเรานั้นมีที่มาจากสิ่งเดียวเลยคือ “แนวคิด/ความเชื่อเกี่ยวกับสุขภาพและสิทธิ”

T.R. Reid กล่าวไว้ในตอนท้ายของหนังสือว่าคำถามแรกที่ทุกประเทศควรจะตอบให้ได้ก่อนพัฒนาระบบสาธารณสุขคือ “ชาติเรามีแนวคิดหรือมีค่านิยมที่ว่าการบริการสุขภาพเป็นสิทธิของประชาชนหรือไม่” หรือว่ายารักษาโรคและคำปรึกษาของแพทย์เป็นแค่สินค้าและบริการทั่วไปที่ใครมีเงินมากกว่าก็จะได้ครอบครองมันได้จำนวนมากกว่าและทันเวลากว่า

คำถามนี้เป็นคำถามที่น่าคิด แต่ก็ยังไม่ใช่คำถามที่ดีที่สุด เพราะว่าหากทำผลสำรวจจริงๆ ทุกคนก็ต้องบอกว่าต้องการของฟรี  ท้ายสุดแล้วคำถามที่ควรตอบยิ่งกว่าคือ “อะไรบ้างคือบริการสุขภาพที่เป็นสิทธิของประชาชน อะไรบ้างที่ไม่รวมอยู่ในสิทธินี้” เพราะว่าทุกๆ สินค้าและบริการนั้นมีค่าใช้จ่ายและทรัพยากรชาติมีจำนวนจำกัด การแจกทุกอย่างให้ฟรีจึงย่อมมีข้อจำกัด ยกตัวอย่างให้เห็นง่ายๆ เช่นการต้องเข้าคิวเป็นเดือนๆ หรือ ปีๆ อย่างในประเทศแคนาดา  แต่เขาก็ทนกันได้เพราะว่าชาวแคนาดาเขาชอบที่ไม่ว่าจนหรือรวยเขารอคิวด้วยกัน  เขาไม่ชอบความรู้สึกที่ว่าเราต้องเหนือกว่าคนอื่น

แต่สำหรับชาวอเมริกันที่มีสังคมแบบตัวใครตัวมัน ใครเก่งใครได้  แนวคิดแบบนี้จะรอดยากในเวทีธุรกิจและการเมือง  ชาติเราตั้งแต่ไหนแต่ไรแล้วก็มักมีแนวคิดดั้งเดิมที่ว่าชีวิตหนึ่งชีวิตไม่เท่ากับอีกหนึ่งชีวิต  ไม่น่าประหลาดใจที่ทำไมเราถึงถูกกดดันเรื่อง human rights violations อยู่เป็นประจำ   สำหรับทั้งไทยทั้งสหรัฐฯ ปัญหาประสิทธิภาพของภาครัฐก็น่าเป็นห่วง จะให้ฝากทุกอย่างไว้ในมือรัฐบาลอย่างที่หลายประเทศเขาทำกันได้อย่างประสบความสำเร็จก็เป็นเรื่องที่ท้าทายมากทีเดียว ไม่แปลกที่หลายคนไม่ต้องการให้รัฐบาลหยิบเรื่องนี้ไปทำแต่เพียงฝ่ายเดียวเหมือนในประเทศอังกฤษหรือประเทศแคนาดา  จะให้ไทยเราฝากชีวิตประชากรไว้ในอุ้งมือของบริษัทประกันเอกชนแบบที่สหรัฐฯ ทำกันก็น่าหวาดเสียว  จะให้ไม่ต้องจ่ายค่าบริการทางสุขภาพก็จะมีบางคนกังวลว่าจะมีคนเลิกดูแลสุขภาพและมาเป็นภาระทางภาษี กังวลว่าจะต้องรอคิวนาน กังวลว่าจะไม่ได้นอนห้อง VIP  แต่ในขณะเดียวกันก็จะมีคนอีกจำนวนมากที่กังวลว่าหากไม่มีบริการฟรี ตนจะไม่สามารถช่วยชีวิตคนที่ตนรักได้

ด้วยความซับซ้อนของเรื่องความแฟร์และความมีประสิทธิภาพเหล่านี้ จุดเริ่มต้นของการพัฒนาระบบสาธารณสุขอย่างแท้จริงจึงจะมาจากการเปิดประเด็นเกี่ยวกับ “สิทธิพื้นฐานของสุขภาพ” นี้ในสังคมเราเพื่อที่จะช่วยให้เราร่วมกันร่างระบบสาธารณสุขในฝันของพวกเราขึ้นมาได้

อะไรคือระบบสาธารณสุขในฝันของคุณ?

ประกันสุขภาพ ระบบสาธารณสุข สาธารณสุข สุขภาพ เศรษฐศาสตร์