โพสนี้เป็นข้อคิดที่ได้จากการไปฟังการบรรยายในหัวข้อ “The Response of Drug Expenditure to Non-Linear Contract Design: Evidence from Medicare Part D” โดยนักเศรษฐศาสตร์ชื่อดัง Liran Einav จากมหาวิทยาลัย Stanford  ที่ได้เดินทางมาเยี่ยมมหาวิทยาลัยมินเนโซต้าเมื่อวันที่ 17 เดือนกันยายน 2557  ต้องยอมรับว่าเป็นงานวิจัยที่จะมีความสำคัญมากต่อก้าวต่อไปของระบบสาธารณสุขของประเทศสหรัฐฯอเมริกา เพราะว่างานชิ้นนี้สามารถชี้ให้เห็นถึงประเด็นที่ว่าราคาของ health care ที่สูงขึ้นทำให้คนบางกลุ่มตัดสินใจไม่บริโภค health care ในจำนวนที่จริง ๆ แล้วควรจะต้องบริโภคเพื่อสุขภาพ

งานวิจัยชิ้นนี้พยายามที่จะศึกษาพฤติกรรมของผู้มีสิทธิใช้บริการประกันสุขภาพผู้สูงวัยของรัฐบาลสหรัฐฯ สำหรับค่ายารักษาโรค หรือที่เรียกกันว่า “Medicare Part D”  โดยนักวิจัยต้องการทราบว่าผู้สูงวัยเหล่านี้จะมีพฤติกรรมในการซื้อยารักษาโรค (prescription drug) อย่างไรเมื่อตัวเองอยู่ในแพลนประกันภัยที่มีลักษณะสัญญาที่ปรับเปลี่ยนอัตรา coinsurance (% ของค่าใช้จ่ายที่ลูกค้าต้องควักออกจากกระเป๋าตัวเองทั้ง ๆ มีประกันก็ตาม) ไปตามค่าใช้จ่ายทั้งหมดตั้งแต่ต้นปี (total expenditure ตั้งแต่ต้นปีถึงท้ายปี) อย่างไม่เป็นเส้นตรง (non-linear)

แผนภาพด้านบนน่าจะทำให้เข้าใจง่ายขึ้นนะครับ  คือตั้งแต่ต้นปีลูกค้าประกันจะต้องควักกระเป๋าจ่ายเองถึง $275  ช่วงนี้เขาเรียกกันว่าช่วง deductible  หลังจาก $275 แรกที่ผู้ใช้สิทธิจ่ายเองไปแล้วประกันจะช่วยจ่ายให้ ทำให้อัตรา coinsurance ลดลงจาก 100% เหลือ 25% (ลูกค้าจ่ายเองแค่ 25% ของค่ายา)  แต่พอค่าใช้จ่ายจากต้นปีรวมขึ้นไปถึง $2,510 ปุ๊ป ลูกค้าประกันจะต้องควักกระเป๋าจ่ายเองทั้งหมด coinsurance rate จะเด้งกลับไปที่ 100%  จุดนี้เขาเรียกกันว่า donut hole  เหมือนหุบเหวที่ถ้าตกลงไปแล้วตัวใครตัวมัน ประกันสุขภาพจะไม่ช่วยจ่ายค่ายาให้อีก

สิ่งที่น่าสนใจคืองานวิจัยนี้เจอพฤติกรรมบางอย่างใกล้ ๆ donut hole ที่ทำให้พวกเราควรจะช่วยกันคิดว่าสังคมควรช่วยคนแก่ที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังแค่ไหน

การรวมตัวของคนแก่แสน savvy

งานวิจัยชิ้นนี้พบว่าผู้สูงวัยที่อยู่ในโปรแกรม Medicare Part D กว่า 29% นั้นมีพฤติกรรมที่พยายามจะไม่ซื้อยาให้เกินลิมิตที่ $2,510 ในระหว่างเดือนมกราคมถึงเดือนธันวาคม   จากกราฟด้านบนจะเห็นได้ค่อนข้างชัดว่ามีผู้สูงวัยมากมายไปก่ายกองกันอยู่แถว ๆ ก่อนจะเจอ donut hole ที่ $2,510 เป๊ะ ๆ อย่างไม่เป็นธรรมชาติ

นั่นแปลว่าผู้สูงวัยเหล่านี้น่าจะได้รับข้อมูลบางอย่างจากใครซักคนว่าตัวเองจ่ายค่ายาไปเท่าไหร่แล้ว พวกเขาถึงสามารถหยุดการซื้อยาไว้ใกล้ ๆ donut hole แต่ยังไม่เลยไปตกเหวนั่นเอง

ยิ่งไปกว่านั้นหากดูว่ามีจำนวนการเคลมประกันของ Medicare Part D ในเดือนธันวาคมแค่ไหนจะเห็นได้ว่าแถว ๆ donut hole (ที่ 0 บนแกน x ด้านบน) นั้นมีเหวอย่างชัดเจน เพราะว่าคนพวกนี้รู้ว่าถ้ารออีกแค่ 30 วันพวกเขาก็จะได้ “ล๊อตใหม่” เริ่มนับค่าใช้จ่ายจาก $0 ในเดือนมกราคมของปีถัดไป

พฤติกรรมนี้คือการ “อดยา” ของผู้สูงวัยบางกลุ่ม  และไม่น่าจะใช่การ “ตุนยาให้คุ้ม” เพราะในสหรัฐฯเราไม่สามารถออกไปซื้อยาชนิดพวกนี้มามากแค่ไหนก็ได้เพราะต้องมีใบสั่งยาเท่านั้น

ใครบ้างที่มีพฤติกรรมอดยา ?

งานวิจัยชิ้นนี้ใช้ข้อมูลคนไข้และข้อมูลการจำหน่ายยาจำนวนมหาศาลและพบว่าผู้สูงวัยจำพวกต่อไปนี้ที่มีพฤติกรรม “อดยา” แถว ๆ donut hole เพื่อที่จะได้ไม่ต้องควักเงินจ่ายค่ายาเอง

1. เพศชายอดยามากกว่าเพศหญิง (ไม่แน่ใจว่าทำไม…)
2. ยาแบรนด์เนมถูกอดมากกว่ายาปกติ (น่าจะเป็นเรื่องปกติเพราะว่ายาแบรนด์เนมมีราคาแพงกว่า)
3. คนที่ป่วยน้อยกว่าเพื่อนมักจะอดยามากกว่าคนที่ป่วยกว่า (เป็นไปได้…เพราะว่าคนที่สุขภาพดีกว่าน่าจะมีความยืดหยุ่นมากกว่าคนที่ป่วยมาก ถ้าเราป่วยแบบไม่ไหวแล้วถึงจะเลย donut hole ไปแล้วยังไงก็ยอมซื้อยาด้วยเงินตัวเอง)
4. พฤติกรรมอดยามีมากขึ้นเรื่อย ๆ ในปีหลัง ๆ ในงานวิจัย (อันนี้อาจบ่งบอกว่าผู้สูงวัยเรียนรู้ระบบดีขึ้น หรือไม่ก็มีใครบางคนบอกผู้สูงวัยเหล่านี้มากขึ้น)
5. ผู้สูงวัยจำนวนมากที่มีพฤติกรรมอดยานั้นเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

ข้อสุดท้ายนี้น่าเป็นห่วงเพราะว่าการที่รัฐบาลดีไซน์สัญญาประกันภัยที่มี donut hole แบบนี้อาจจะทำให้ผู้สูงวัยที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังนั้นทานยาแบบหยุด ๆ ขาด ๆ ไม่ต่อเนื่องเพราะว่าพอค่าใช่จ่ายยาสูงชน $2,510 แล้วผู้สูงวัยเหล่านี้อาจจะมีเงินไม่มากพอจ่ายยาเองหรือคิดว่าอยากประหยัดเงินทั้ง ๆ ที่จริง ๆ แล้วหมอสั่งให้ทานให้ครบ

มูลค่าของคนชรา

งานวิจัยนี้ใช้โมเดลซับซ้อนเพื่อพยากรณ์ว่าถ้าหาก Medicare Part D ไม่มี donut hole นั้น โลกคู่ขนานจะเป็นโลกที่ผู้สูงวัยจะไม่อดยาและจะซื้อยาอย่างที่ตัวเองมีใบสั่งมา จะไม่มีการอดยาในเดือนธันวาคมอีกต่อไป

การเติมเต็ม donut hole นั้นฟังดูดี แต่ปัญหาอยู่ที่ว่าการเติม donut hole ให้เต็มนั้นจะทำให้รัฐบาลสหรัฐฯ ต้องออกเงินเพิ่มขึ้นถึง $153 ต่อคน ซึ่งถือเป็นจำนวนมหาศาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหลาย ๆ คนเห็นว่า health care sector ของสหรัฐฯ นั้นใหญ่เกินเหตุไปแล้ว (sector นี้ใหญ่ประมาณ 18% ของ GDP สหรัฐฯ) ทั้ง ๆ ที่สุขภาพคนก็ไม่ได้ดีขึ้นกว่าประเทศเพื่อน ๆ ในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว

ทั้งหมดที่เราเห็นนี้อาจจะเป็นเพราะว่ามีร้านขายยาบางร้านที่แข่งกับร้านอื่นโดยการป้อนข้อมูลเกี่ยวกับระยะทางสู่ donut hole ให้กับผู้สูงวัยที่เข้ามาซื้อยาที่นั่น  ร้านพวกนี้ก็จะได้ประโยชน์จากการแย่งลูกค้ามาจากร้านอื่นเพราะว่าลูกค้าชอบที่ได้ข้อมูลนี้เนื่องจากมันทำให้ลูกค้ามีความรู้สึกว่าตัวเองได้ deal ดี ได้ประหยัดเงินก่อนที่จะต้องจ่ายค่ายาออกจากกระเป๋าตัวเองทั้งหมด

กลายเป็นว่าร้านขายยาได้ประโยชน์ แต่ลูกค้ากลับเสียประโยชน์เพราะว่าตัวเองโดนเชื้อเชิญให้อดยาโดยที่จริง ๆ แล้วอาจจะไม่อดยาถ้าไม่มีใครมาบอกว่าตัวเองใกล้ donut hole แค่ไหน

ช่วยแค่ไหนถึง “พอ”

มนุษย์เราหนีไม่พ้นการเกิดแก่เจ็บตาย

คำถามสำคัญคือสังคมควรจะช่วยผู้สูงวัยเหล่านี้อีกดีหรือไม่? เพราะว่าเงินจำนวนไม่น้อยนี้สามารถนำไปทำอย่างอื่นได้อีกมากมาย

จะตอบคำถามนี้ได้คงต้องใช้ทั้งมุมมองศีลธรรม มุมมองของแพทย์ และมุมมองของเศรษฐศาสตร์มาช่วยตอบ

*ขอข้ามมุมมองศีลธรรมเพราะว่ามันเถียงกันได้ไม่รู้จบ*

งานวิจัยจากสายแพทย์และสาย epidemiology ที่เกี่ยวกับผลทางสุขภาพของการอดยาในผู้สูงวัยที่มีโรคเรื้อรังจะมีประโยชน์มากในการช่วยแก้ปัญหานี้ แต่ไม่แน่ใจว่าจะทำการทดลองได้ง่ายแค่ไหนเพราะว่าจะไปบังคับให้คนชราอดยาก็ยังไงอยู่…

ในสายเศรษฐศาสตร์…เวลาจะคิด cost benefit analysis ในเรื่องของสุขภาพและชีวิตคน เรามักใช้เทคนิคที่ชื่อว่า the value of a statistical life (VSL) มาดูว่าโครงการนี้โครงการนั้นจะช่วยชีวิตคนได้กี่คนและคนหนึ่งคนมีมูลค่าเป็นเงินเท่าไหร่  โดยอาศัยข้อมูลรายได้และข้อมูลความเสี่ยงตายของแต่ละอาชีพ (เกร็ดความรู้เล็กน้อยนะครับ: ชีวิตชาวอเมริกันนั้นมีค่าเฉลี่ยประมาณ 6-8 ล้านเหรียญดอลล่าห์สหรัฐฯ) เมื่อทราบว่าโครงการนี้จะมี “กำไรชีวิต” เท่าไหร่แล้วก็สามารถมาเทียบดูกันได้ว่าคุุ้มค่าใช้จ่ายไหม

ปัญหาอยู่ที่ว่าเราจะวัดมูลค่าของคนชราที่ป่วยและไม่มีรายได้แล้วได้อย่างไร ? เพราะว่าเทคนิค VSL นั้นโดยปกติแล้วจำเป็นที่จะต้องใช้ข้อมูลของคนที่ยังไม่เกษียณ  แต่ผู้สูงวัยในโครงการ Medicare นั้นมีอายุเกิน 65 และไม่น่าจะทำงานแล้ว…  ไอเดียนึงที่อาจจะทำได้คือใช้ข้อมูลการใช้หรือการจำหน่ายอุปกรณ์เพื่อความปลอดภัยของตนเองเช่น seat belt หรือ emergency service ช่วยคนชราที่อยู่บ้านคนเดียว

ตอนนี้หลายประเทศกำลังเจอกับปรากฏการณ์บ้านเมืองหงอกและภาวะ fertility rate ตกต่ำ (ผมเขียนซีรีส์นี้ไว้แล้วที่นี่)  การหาตรรกะและแนวคิดที่จะมาช่วยสร้างนโยบายเกี่ยวกับคนแก่นั้นจะเป็นอะไรที่มีความสำคัญเป็นอย่างมากในโลกสีเทาในอนาคต  ใครมีไอเดียวัดมูลค่าชีวิตของคนชราก็อย่าลืมแชร์กันนะครับ

ประกันสุขภาพ ผู้สูงวัย สุขภาพ เศรษฐศาสตร์